唐素萍医生的科普号

在临床工作中，我们经常会遇见一些长期咳嗽（一个月以上）的孩子，家长们总以为孩子是感冒后嗓子发炎引起的咳嗽，于是断断续续的给孩子不断的吃不同的抗生素，甚至不停的给孩子输液，可是总感觉不能去“根”，不久，孩子就又咳嗽了，这是怎么回事呢？ 其实，咳嗽的原因有很多，它不仅涉及呼吸系统,有些还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等有关, 我们通常将咳嗽时间持续一个月 ,以咳嗽为主要表现 ,胸部X线检查无明显病变者 ,称为慢性咳嗽。由于慢性咳嗽患儿很少有其他伴随症状,X线检查无异常,因此误诊误治率相当高。许多患儿会被误诊为“间质性肺炎”或“支气管炎”。 下面介绍一些相对常见疾病引起的慢性咳嗽，家长们了解一下。感染后咳嗽 孩子呼吸道感染后的确很容易引起咳嗽，但是通常持续时间为一两周左右，不会超过一个月。所谓的感染也不一定就是我们通常意义的细菌感染，有可能是病毒感染，也有可能是支原体感染，也有可能是用的抗生素对感染的细菌不敏感。但是很多家长喜欢自己在家给孩子使用抗生素，如选择的药物不合适，孩子的咳嗽会延长。这个时候，需要及时去医院就诊，让大夫帮你选择合适药物。鼻后滴漏综合征 这是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉部、或反流入声门及气管,而引起咳嗽。在儿科常见疾病为过敏性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎。 这样的孩子除咳嗽、咳痰外,通常还主诉咽喉部滴流感,或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。胃食管反流综合征 胃食管反流性咳嗽大多发生在夜间或睡眠后不久，阵发性咳嗽，部分患儿有反酸、呕吐，呃逆、烧心，消化不良等反流症状。但儿童特别是婴幼儿表现不典型,往往呼吸道症状较突出。咳嗽变异性哮喘 这是一种以咳嗽为主而无典型症状和体征的特殊类型的支气管哮喘,因为没有明显喘息、气促等症状，容易被误诊。孩子主要为刺激性干咳、夜间咳嗽多见。感冒、冷空气、油烟，花粉季节等容易诱发咳嗽。小时候爱出湿疹的并且有过敏性体质家族的孩子（比如过敏性鼻炎，哮喘，荨麻疹）的孩子，要高度警惕。肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起，肺炎支原体感染后,全部患儿均有咳嗽,多数为剧烈与顽固性咳嗽,有些似百日咳样痉咳,约半数可剧咳至呕吐、面部浮肿以及鼻、胸、腹痛。一般初为干咳,后期可有脓痰。咳嗽不少于3周者占90%。呼吸道状重、肺部体征不明显,胸片阴影显著是本病的特征。有报道说慢性咳嗽病儿中肺炎支原体阳性率显著高于急性咳嗽病儿,说明肺炎支原体是小儿发生慢性咳嗽的重要原因之一。嗜酸细胞性肺炎 相对少见。有人认为嗜酸细胞性肺炎属于一种变态反应性综合征,以肺部浸润同时伴有周围血中嗜酸细胞增高为特征。多数患儿有低热、轻咳、乏力及胸部不适等。脑性瘫痪 脑性瘫痪（或脑发育不良）引起孩子长期咳嗽在临床上是最常见可是是最容易漏诊的疾病。因为大脑受到了损害，对吞咽反射和咳嗽反射的调节出现异常，所以，这类孩子最容易反复呛咳误吸而导致呼吸道反复感染而咳嗽。然而，在我国，脑性瘫痪早期诊断的孩子并不多，除非当孩子到了该坐甚至该走路却不能时，家长才抱孩子去看病，而在平时，根本不会知道反复咳嗽是由于脑损伤引起的。结核感染 咳嗽是儿童肺结核的基本症状之一。结核病为世界传染病中病死率最高的疾病,近年来儿童结核病的发病率有增高趋势,从世界范围而言,结核病的控制远未达到理想目标 。因此对于所有慢性咳嗽的患儿,特别是一些高危人群,即使无异常的体征和缺乏结核中毒症状,也不应忽视肺结核的诊断。心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者有心理问题或有意清喉引起,通常见于学龄期少年儿童,女孩发病率高于男孩子,多种多样的心理社会应激原可触发或加剧咳嗽,这些应激原包括:学校恐惧症,对成绩的认知性压力及对亲人的依赖,其特点是刺激性干咳,当友人关注时，症状明显加重, 注意力转移或睡眠时消失。百日咳 目前有散发的病例报道，多见于没有打过百白破疫苗的孩子，是一种由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咳嗽逐渐加重、呈典型的阵发性痉挛性咳嗽,在阵咳终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声,病程长达2~3个月。支气管异物 支气管异物引起长期咳嗽的孩子并不少见，尤其多见于三岁以下的孩子，部分家长由于疏于看护，没有发现孩子有明显呛咳的过程，当孩子咳嗽后，总按感冒给与治疗。此外，药物性咳嗽、先天性肺发育畸形(包括原发性纤毛功能障碍)、支气管肿瘤、心功能不全等许多疾病亦可引起慢性咳嗽。 总之，当孩子长期咳嗽不容易控制时，作为家长，一定不能掉以轻心，应该带孩子去医院进行一些全面的，必要的检查。

许多家长都经历过孩子长期咳嗽，并且经过多方医治无效的时候，看到孩子用过很多“消炎药”甚至很多高级药咳嗽都无法控制而特别难受。这种长期咳嗽我们称之为慢性咳嗽。目前认为咳嗽时间持续在4周以上为慢性咳嗽。慢性咳嗽就病因来说，分特异性咳嗽和非特异性咳嗽。前者因为多能发现其病因而易于诊断和治愈，而后者则以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高，导致病人长时间难以治愈，甚至因此用了很多冤枉药，打了很多冤枉针。慢性非特异性咳嗽常见的病因有以下几种：1.咳嗽变异性哮喘最为常见，该病以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。其中50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，诊断的关键是查过敏原和肺功能，在儿科，家族中五代以内血亲有过敏史和哮喘史是诊断的重要提示。2.上气道咳嗽综合征也很常见，它由各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽，在临床中过去统称为鼻后滴流综合征，它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合征。由于普通感冒是人类最常见的疾病，故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁，大气污染加重，使本病发病日趋增多。诊断主要是结合临床症状和体征，必要时可查鼻分泌物细胞检测和鼻窦CT。3. 过敏性支气管炎，过敏性支气管炎引起的慢性咳嗽临床表现特征多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诱导痰中嗜酸粒细胞增多，肺通气功能正常，无气道高反应性，糖皮质激素治疗效果良好。就诊前患者多数病程超过3个月，甚至长达数年以上。部分患者与吸入变应原有关，如尘螨、花粉、蘑菇孢子等，也有与职业性接触化学试剂或化学制品有关，如橡胶手套、丙烯酸盐等。诊断该病的关键是查诱导痰细胞学检查。4. 胃食管反流性咳嗽，咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，其次为咽球感和（或）咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽，个别表现为夜间咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。24H食道PH监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药（如吗丁啉）或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻，但明显改善需5个月。24H食道PH监测是诊断关键。5.其它：如药物性咳嗽，如摄入ACEI类降血压药所致的咳嗽；年长儿可有心因性咳嗽等等。关于治疗，首先家长要端正认识，慢性咳嗽都是不容易治疗的，或者说难以短期内见到成效，需要持之以恒的心态。在临床经常见到家长要求把咳嗽治疗到一声都没有才算好，这是不科学的，特别是占第二大病因的上气道咳嗽综合征，患儿往往在采取正确的方法后仍需要很长时间才能逐渐好转，所以为此长时间住院是没有必要的，而且慢性咳嗽患儿如无明显感染合并尽量不要打针，口服药加上喷鼻药喷口药多数是能控制的。在此，向家长提醒一下：如果碰到孩子长期咳嗽应该找儿科呼吸专科医师珍视，以避免走弯路。

门诊经常会遇到熟悉的面孔，屡屡有扁桃体炎反复发作的宝宝前来就诊。这些宝宝的家长们急躁又无奈，提出各种各样的疑问，甚至是质疑。 口咽外侧壁在腭咽弓和腭舌弓之间形成三角形凹陷，称之为扁桃体窝。我们通常说的扁桃体指的是腭扁桃体，就藏在这对窝里面。 扁桃体的粘膜上皮向实质内下陷形成大约10—20个小窝，称扁桃体小窝。 扁桃体属于淋巴器官，可产生淋巴细胞和抗体，具有抗细菌抗病毒的防御功能，对小儿来说是比较重要的免疫器官。 咽部是饮食和呼吸的必经之路，经常接触病菌和异物，特别容易受到诸如溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌等病菌的侵袭而发炎，而这些细菌通常就存在于人的咽部和扁桃体窝及扁桃体小窝里。 正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从窝口排出，因此保持着机体的健康。 当机体因过度疲劳、受凉或上呼吸道病毒感染等原因而使抵抗力下降，上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。 扁桃体小窝中含有脱落的上皮细胞、淋巴细胞及细菌等，发炎时还会有脓液残留其中。 扁桃体发炎后医生通常会根据血常规化验结果建议家长给宝宝用抗生素控制感染。由于扁桃体身处的位置及自身特殊的组织结构，感染往往不易控制彻底。 现在很多家长很排斥抗生素，一旦宝宝体温正常了就马上停药。其实即便查体发现扁桃体颜色大小外观基本恢复正常了，小窝内依然可能残留细菌和脓液，随时会导致体温反复升高，正所谓星星之火可以燎原，野火烧不尽，春风吹又生。 如何避免扁桃体炎久治不愈呢？１、重视初次发病的治疗。 务求清除细菌干净彻底。足量抗生素疗程不短于一周。10—12天为宜。 ２、复发者疗程不短于初次发病疗程。 ３、保证宝宝按时作息，睡眠充足，营养均衡，勤喝水，保持咽部湿润防止过于干燥，避免过劳。 ４、流感高发季节不到人群密集区域活动。 ５、扁桃体肥大的宝宝家族中往往有同样体质的至亲，大人扁桃体发炎时注意保护隔离，避免密切接触宝宝。 本文系左瑞平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

▼常见病因一 呼吸道感染和感染后咳嗽。 作为各个年龄段都常见的慢性咳嗽病因，呼吸道感染和感染后咳嗽多发生在急性上呼吸道感染之后——由于气道受病原体侵袭，或炎症反应损害，上皮还未修复，气道处于高反应阶段，容易产生咳嗽冲动。 有时咳嗽可伴发少量白色黏痰，但胸片，肺通气实验通常都是阴性结果。 咳嗽时间一般长于4周，但短于8周，过久的咳嗽需要考虑其他疾病的可能。 对于呼吸道感染和感染后咳嗽，主要是对症治疗，等待气道修复。 药物方面考虑白三烯受体抑制剂，支气管扩张药物，组胺抑制剂，或者雾化糖皮质激素。 通常治疗1周咳嗽症状可消失。 ▼常见病因二 上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征（原有名称鼻后滴漏综合征），是另一个常见的儿童咳嗽原因。 本病通常由于鼻炎、鼻窦炎、咽炎等疾病引发咳嗽，患儿多以咳嗽伴鼻塞流涕为主要症状，可有咳痰。 咳嗽在清晨或体位改变时明显。 查体时鼻窦多有压痛，咽后壁可有滤泡增生。 如考虑本病，可请耳鼻喉科会诊，或行鼻部X光片确诊。 治疗可用生理盐水洗鼻，或使用糖皮质激素如雷诺考特喷鼻治疗。 疾病大多4周内治愈。 ▼常见病因三 咳嗽变应性哮喘 咳嗽变应性哮喘指由于哮喘引起的慢性咳嗽，这类患儿呼吸道由于慢性炎症作用，存在可逆性的气流受限，通常还伴有喘息、气促、胸闷等症状。 发病特点是清晨或夜间发作或加剧，可能与迷走神经兴奋有关。部分患儿可以自行缓解。患儿常常有家族或相关药物治疗史。 如考虑患儿有咳嗽变应性哮喘，应在排除感染征象的条件下，进行肺通气实验和支气管激发实验，必要时进行诊断性抗哮喘药物治疗。 具体治疗方式可根据哮喘程度和个人特点，按照相关指南进行治疗。 ▼常见病因四 异物吸入 异物吸入是0-3岁儿童慢性咳嗽需要额外考虑的病因，由于幼儿语言表达能力差，无自我管理能力，异物吸入可能是慢性咳嗽潜在的病因。 约70%异物吸入的患儿表现为咳嗽伴呼吸音低沉、喘息甚至有窒息史。 诊断主要依靠病史和影像学，X线可能表现为局部肺通气过度或肺不张，查体上发现任何有单侧哮鸣音或两侧呼吸音不等的儿童，均应怀疑异物吸入的可能。 与成人不同，异物可停留在儿童支气管的任何一侧，没有右侧支气管更好发的倾向。异物偶尔可能触发广泛的刺激性反应，可能出现弥漫性多音调哮鸣音。 如怀疑异物吸入，应进行气管镜检查确诊，并同时进行治疗。 ▼常见病因五 胃食管反流 胃食管反流指胃内容物由于动力或梗阻原因，反流到食管甚至咽部。婴幼儿由于胃肠道功能不健全，胃食管反流多为生理性的，在健康婴儿的发生率约为40%-65%，1-4月多见，1岁大多缓解。生理性的反流频率低，影响小。当反流导致食管炎、气道症状时则考虑为病理性的。 临床表现：胃食管反流引起的咳嗽多为阵发性的，多出现在夜间，剧烈咳嗽，大多出现在饮食后，有时会出现喂养困难。较大的儿童可诉上腹或剑突不适，胸骨后烧灼感，胸痛咽痛等。严重的胃食管反流还会导致儿童生长发育延缓。 诊断：如考虑胃食管反流，可行24小时食管PH检测。 治疗：本病治疗主要以一般治疗为主，患儿因避免睡前进食，睡眠以头高脚低位为主，可辅以使用胃粘膜保护剂或洛赛克治疗。 慢性咳嗽是儿童常见疾病，但同时也是一类较为难处理的疾病。治疗的前提是明确诊断，不应一律使用镇咳药简单处理。在治疗的前应与患儿家属做好相关教育，强调治疗的周期较长，应耐心对待。 在治疗后耐心观察等待，并定期随访。如疗效不佳，应重新评估。 本文系徐建根医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孩子睡觉磨牙并不少见，很多时候，父母都认为是孩子肚子里长虫子了。其实，很多原因都会导致孩子在睡觉时把牙齿咬得咯咯响。宝宝睡觉磨牙的6大原因1、肠道寄生虫肚子里有蛔虫。蛔虫寄生在孩子的小肠内，不仅掠夺营

每年会有十几例，甚至几十例儿童不小心把温度计给咬破了，把水银给吞下去了，家长都非常紧张来新华医院，要我尽快抢救他们的孩子。的确，曾经有些不太科学的信息给到我们，在我很小的时候也读过一些小人书，小人书上说地主老财死了，给两个童男童女吞服水银，然后那两个可伶的孩子就像睡着了一样，坐在地主老财的棺材边，为地主老财陪葬。我告诉大家，误吞水银通常不会中毒！因为水银作为一种液态的金属，可以从消化道的这头随着食物一直到肛门直接排出。在消化道内吸收率极低！我曾监测过多名误吞水银的孩子血液汞及尿液汞水平，仅轻微升高，表明吸收不多，不会引起中毒！但因水银具有一定的腐蚀性，并且比重较大，需注意几点：1、水银具有一定的腐蚀性！如果孩子有消化道炎症，或溃疡，可能会对局部黏膜造成一定腐蚀，加重炎症，同时也会导致汞吸收增加；2、胃有溃疡时，如果误吞的水银较多，也有可能造成穿孔；3、如果孩子空腹，水银到了胃里，也会因为胃酸作用导致吸收增加；4、还有就是水银在消化道内随着食物向前运动，但一定会有少量水银，在运动到阑尾处，掉到阑尾里面，很难在短时间内排出来，不过进入阑尾内的水银数量通常不会很多。一旦孩子咬破温度计，正确处理方法：1、立即让孩子面向下，吐出口腔内的水银，或用手指进入孩子口腔内帮助清理残留水银及玻璃碎片；2、给孩子喝一些牛奶，可以起到保护胃黏膜的作用；3、最初半小时，适当保持右侧体位可以让水银尽快从胃内排到十二指肠，减少在胃内停留时间，减少受胃酸作用被吸收的机会；4、可以多吃一些富含纤维的食物，如韭菜、芹菜、青菜等，帮助水银与食物同步向前运动，加快排出体外的速度；减少在肠道内停留时间；5、通常在误吞水银后3天，绝大多数水银已经排出体外，小婴儿因以流质食物为主，水银排出速度可能稍慢一些；6、对大多数儿童来说，大约在一周左右时，除了落到阑尾中的少量水银外，消化道内的水银应该基本都已经排出体外；7、没有必要常规拍X光片子，尽可能少吃X射线。因此，误吞水银通常不会引起中毒，所以家长一般不必太过担心；如果实在不放心，可以去医院测定尿汞或血汞水平；必要时如果要拍片子，也只需拍一张腹部正位片，以观察水银残留量及位置；没有必要拍侧位片。忠告：1、尽可能用电子温度计替代水银温度计给孩子量体温；2、不管使用的是口表、腋表还是肛表，只要是水银温度计，都有发生意外的风险，建议家长，如果用水银温度计给孩子量体温，在量体温的3-5分钟内，家长应该停下手中的活，把注意力集中在体温表上，只到取出体温表，我见到太多温度计导致的意外伤害病例了。

作者简介：马骏，医学博士，发育行为儿科学副主任医师，毕业于上海交通大学，就职于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，美国威斯康星医学院儿童发展中心访问学者，曾在美国耶鲁大学，澳大利亚悉尼大学学习，擅长儿童脑发育障碍，行为障碍，注意力障碍，社会情绪发育障碍，排泄障碍等相关疾病的诊治。现为上海交通大学学报（医学版）编委，目前主持及参与数项儿童发展领域国家级与省市级研究项目，已在国内外主流医学杂志发表学术论文三十余篇。经常有焦虑不安的父母来到我的诊室，咨询有关孩子尿床的问题。有一位妈妈，她的宝宝才3岁，因为孩子每晚都要尿床一次而非常焦急。她也问了不少孩子幼儿园小朋友们的家长，得到的回答是没有几个小朋友还在尿床，因此大为紧张。另外，令她越想越忧心的是她自己小时候也尿床到将近15岁，回想小时候那种每天洗被单，为此事经常被父母责骂的场景，简直不堪回首。（1）什么是儿童遗尿症？儿童遗尿症是指孩子5岁以后仍存在日间或夜间小便不能自控，尿湿裤子或床铺的现象。但是，家长们必须注意的是，这个5岁并不是绝对的。比如有的孩子在5岁之前曾经出现过半年以上完全不尿床，而后又出现了尿床，那么不管这个孩子超不超过5岁，他的遗尿极有可能是病理性的了。这个道理就如同一个孩子已经学会了走路，后来又不会走路了一样，已经得到的能力丧失了就必定有潜在的病因存在。（2）识别遗尿症的信号（症状）有哪些？遗尿症的孩子在临床上的表现千差万别，有的孩子每天尿床，有的一周才1-2次；有的孩子遗尿量很大，有的才尿湿一点；有的孩子尿床后仍保持熟睡，而有的孩子尿湿后即可醒来；还有的孩子不仅晚上尿床，白天还尿湿裤子。遗尿症中，有部分孩子存在便秘，遗粪现象。多数遗尿症的孩子白天喝水少，排尿少，而晚上喝水较多，排尿也较多。值得注意的是，遗尿症的孩子中有更多的人存在注意力不集中，睡眠障碍，脾气差，性格内向，或多动自控力差，学习障碍，肥胖等。另外，夜间睡觉打鼾的孩子，出现遗尿的比例更高。以上所提到的这些症状，都可能与遗尿症有关，家长必须引起重视。（3）引起儿童遗尿症的主要原因有哪些？孩子遗尿父母不必过分紧张，因为绝大多数（90%以上）的儿童遗尿属于功能性的，即由于遗传因素加上对孩子排便训练不当造成的。一般来说，这一类型的遗尿尽管病程较长且顽固，但只要治疗方法得当，坚持治疗终能获得好转或治愈。只有少部分的遗尿是由于神经系统，内分泌系统或泌尿系统的器质性疾病造成的，如脑肿瘤，癫痫，糖尿病，尿崩症，尿路感染，尿路畸形等，这部分遗尿属于继发性遗尿。如果真存在这些病因，带孩子到医院就诊遗尿专科专病门诊均可以查出。（4）如何分辨是否需要就医还是自行护理？①哪些情况不必过度紧张，可暂时自行护理？请问家长可以怎么做，纠正或改善孩子的这些情况。对于孩子尿床，多数家长是十分在意、紧张的。的确，长期持久的尿床将对孩子和整个家庭造成不利的影响，降低了家庭的生活质量，也阻碍了孩子的身心健康发展。但是，凡事并非一概而论，在某些情况下，并不需要立即就诊，家长不妨自己做一些事情来解决这个问题。比方说本文开头的那位家长，因为孩子年龄还不到5岁，而且孩子尿床是从小一直存在，所以由器质性疾病引起的继发性遗尿可能性不大。在这种情况下，家长应该做到不为此事责骂体罚孩子，让孩子饮水结构调整一下，即白天给孩子多多喝水，晚上则限制喝水。另外，夜间让孩子早点睡觉，保证孩子的充足睡眠时间，防止睡眠不足（文献报道，睡眠不足可使孩子遗尿加重）。给孩子一定的责任训练，比如让孩子帮助一起来清理床铺，告知孩子保持床铺干净是自己的责任。这些均有利于孩子发展夜间排尿控制能力，即能在夜间尿涨时自己醒来起床排尿，如果这个能力达到成熟化，遗尿问题就得到解决了。只有5岁后的孩子遗尿才算是一种病。②一旦出现哪些情况之一（白天和晚上的遗尿频率、这种情况持续多长时间等）就应该及时就医？ 一般看什么门诊？一般孩子超过5岁还尿床，就应该及时就医，因为遗尿持续时间越长，对儿童造成的心理损害越大，特别是大龄儿童。如果孩子的遗尿属于在年龄较大时突然发生，更应引起重视而马上到医院就诊，因为这种情况往往是脑、脊髓、肾脏、膀胱或内分泌系统的病变造成的。另外，特别要注意遗尿症的伴随症状，如不仅遗尿还同时出现尿频、尿痛，多饮，口渴，消瘦，头痛，呕吐，抽搐，腹痛，腰背疼痛等症状，更是警示有其它严重疾病的存在，应该迅速就医。对于遗尿的孩子，家长最好带孩子带孩子到三级儿童医院遗尿症专科，但若出现以上所提到的伴随症状，也可带孩子到神经科，肾脏科或内分泌科就诊。③带孩子就诊时，家长怎样向医生陈述孩子的病情（哪些关键的信息需要及时告知医生）？能治好吗？会留后遗症吗？家长如能有意识地收集孩子病情信息，对于医生的诊断和治疗大有裨益。家长需要留意以下方面：孩子的遗尿何时开始，是否完全停止遗尿半年后又发生，遗尿的频率怎样，是否伴有白天尿湿裤子，遗尿量有多少，是前半夜尿还是后半夜尿，是否存在其它一些伴随症状，遗尿后能否立刻醒来等等。另外，对于家族中是否存在遗尿的情况也要充分了解，以便医生能够准确判断。对于继发性遗尿症，一般解决引起这种继发性遗尿的器质性病因，遗尿往往随之好转。譬如脑肿瘤导致儿童遗尿症情况，肿瘤切除后遗尿可能消失。原发性（功能性）遗尿症病程较长，但如果能够找对有经验的遗尿症专科医生，在全面评估的基础上制定针对性的治疗策略，一般也能逐渐痊愈，并不会留下较大的后遗症。但也有人认为，在成年人中常见的夜间多尿症（即晚上要起床数次到厕所排尿，影响人的睡眠质量），可能是童年期遗尿症的一种遗留症状。（5）对于需就医的情况，家长如何有效参与孩子排尿障碍的治疗呢？在遗尿症的治疗过程中，家长的积极配合是治疗成功的关键。因为对于占绝大多数比例的功能性遗尿症来说，不仅仅是依赖药物治疗，更需要大量的行为功能训练。夜间排尿控制技能的获得，犹如一个人从不会游泳到学会了游泳一样，必须按照科学的方法进行大量的训练。家长要与孩子一起树立信心，不断地鼓励孩子，并听从医生的指导，采用科学的功能训练方法，并结合药物治疗，一步一步克服遗尿症这个生活中的障碍。（6）儿童遗尿症为孩子的成长和家长都带来不少困扰，请问能预防呢？儿童遗尿症有一定的遗传基因基础，所以有家族史的孩子特别易患遗尿症。但是，遗尿症的发生、发展也受到环境因素的影响，特别是儿童早期的排尿训练。预防儿童遗尿症，应该从婴儿期就开始。综合当前医学上该领域的最新研究成果，做好以下几点可以预防儿童遗尿症：1. 让孩子从小就独睡一小床，尽量不要与大人同床睡觉；2. 在儿童1岁后鼓励孩子有尿时自己示意上厕所小便；3. 让孩子早睡早起，睡眠充足并保证睡眠质量；4. 夜间不要频繁唤醒孩子，防止睡眠剥夺，因为已有大量研究表明睡眠剥脱是加重遗尿症的元凶；5. 白天要给孩子多喝水，晚上应限制饮水量；6. 对孩子每次出现夜间自己起床排尿的行为给予充分的语言及物质奖励。本文系马骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

宝贝Q， 2月龄，人工喂养，睡不安，出现皮疹一月余；母亲有过敏性鼻炎史。宝贝R，4月龄，混合喂养，吐奶、便秘、肛周皮疹，体重增幅不及格等。两患儿做牛奶皮肤点刺试验、血清牛奶特异性IgE抗体测定均呈阳性，医生初步考虑牛奶蛋白质过敏（CMPA），建议牛奶回避试验。食物过敏，指食物摄入后，引发机体产生异常免疫反应，导致生理功能紊乱、组织损伤，出现一系列临床症状，如进食牛奶引起的CMPA。0~1岁的宝宝，由于肠道黏膜免疫系统尚未成熟，最容易对外来蛋白质产生过敏反应。婴儿过敏性疾病是一个不断进展的过程，由过敏性皮炎发展到过敏性鼻炎或过敏性哮喘的几率可高达80%。牛奶蛋白质过敏（CMPA）的表现临床表现因人而异，常见如下：1.皮肤症状 丘疹、红斑、糜烂、水肿、风团、瘙痒。2.胃肠道症状 呕吐、拒奶、腹泻、便秘、便血。3.呼吸道症状 流涕、中耳炎、喘鸣、咳嗽、气促。4.眼部症状 眼痒、流泪、眨眼、眼球充血。5.全身症状 唇或眼睑部的血管神经性水肿；持续的不安和腹痛≥3天/周，持续3周以上；生长发育落后；严重者可出现过敏性休克。如果排除感染等其它因素，同时出现一个或以上上述症状时，就应当怀疑发生了食物过敏。特殊配方奶介绍1. 氨基酸配方奶 完全由游离氨基酸按一定配比制成，不含肽链，所以没有免疫原性。2. 深度水解配方奶 由2~5个氨基酸分子组成的短肽链，显著降低了抗原性。3. 部分水解配方奶 由18个以上的氨基酸分子组成的中短肽链，抗原性有所降低。4. 大豆蛋白配方奶 以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方奶。治疗CMPA的最佳方法是回避牛奶蛋白，同时给予低过敏原性配方替代治疗，以提供生长所需的能量及营养。1.人工喂养儿发生CMPA 首选氨基酸配方奶，其次为深度水解配方奶（因为约有10%CMPA婴儿对深度水解配方也不能耐受），一般2~4周可见效，喂养至2岁。2.母乳喂养儿发生CMPA 继续母乳喂养，但母亲需回避牛奶及其制品；并在断母乳后给予深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶替代。严重CMPA患儿，母亲饮食回避无效时，直接采用深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶替代。3.注意事项（1）由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应，而且营养成分不足，一般不建议首选大豆蛋白配方奶进行治疗；对于大于6月龄婴儿，如果能耐受大豆，大豆配方奶可作为牛奶的替代品；（2）其他动物奶，考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗；（3）部分水解配方奶，其抗原性虽然较普通配方奶小，但不宜用于治疗；（4）牛奶蛋白回避通常需持续到2岁，在决定是否恢复常规饮食前应进行再评估；（5）对于幼儿，由于回避牛奶饮食，可能导致脂肪及必须脂肪酸的摄入减少，建议膳食中加入充足的植物油如大豆油、玉米油。CMPA预后CMPA预后良好，约55%的 CMPA婴儿1岁之内可耐受牛奶，＞75%于3岁之内可耐受，＞90%于6岁之内可耐受。参考文献：2012年8月欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会，《儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则》2013.03.中华儿科杂志 《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》2019.03.中华儿科杂志《儿童食物过敏的营养管理》

过敏性紫癜又称Henoch-Schnlein purpura（HSP），是儿童常见的以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害。2006年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会制定儿童血管炎分类标准，其中HSP分类标准为：可触性紫癜样皮疹(必要条件)伴以下任何1条：(1)弥散性腹痛；(2)任何部位活检示IgA沉积；(3)关节炎／关节痛；(4)肾脏受损表现为血尿和(或)蛋白尿。其为目前HSP最常用的分类诊断标准。不难看出HSP的诊断主要根据是可触性紫癜样皮疹，伴随其他的临床表现作出的，值得注意的是符合此诊断标准的患儿最终不一定是HSP，而是其他更为严重的疾病。以下为我们科诊治的几个病例：病例1(最终诊断为系统性红斑狼疮)女，10岁，因“双下肢皮疹2周，双侧踝关节肿痛一周，加重2天”入院治疗。患儿于入院前2周双下肢出现少量皮疹，为散在出血性皮疹，高出皮肤，压之不褪色。入院前1周出现右侧踝关节肿胀伴疼痛，并有一过性下腹部疼痛伴稀便，自行缓解，入院前2天皮疹加重，左侧踝关节出现肿胀疼痛，解深色尿，尿常规示白细胞（-）尿蛋白++，红细胞 ++++，镜检红细胞40-50/HP，血常规示白细胞 5.9*10^9/L，血红蛋白 114g/l，血小板 188*10^9/L，粪常规正常，肝功能谷丙转氨酶 155U/L。门诊拟“过敏性紫癜，紫癜性肾炎可能”收入院。体格检查双下肢见对称暗红色紫癜样皮疹，高出皮肤，压之不褪色。入院诊断为HSP。给予甲强龙、维生素C、潘生丁、抗过敏，泰特保肝等治疗。入院后实验室检查：24小时尿蛋白定量601mg，ANA滴度1:320，抗dsDNA (±)，抗Sm抗体(±)，抗U1-nRNP (±)，抗核小体抗体 (±)，抗核糖体抗体 强阳性，补体C3 0.25g/L，补体C4 0.02g/L。诊断为系统性红斑狼疮。肾脏病理示：符合狼疮性肾炎III（A），活动评分3分，慢性指数0分。病例2(最终诊断为干燥综合征)患儿女，11岁，因“双下肢皮疹伴右膝关节肿痛一周”来专科门诊就诊。患儿先为双下肢出现3-5mm大小散在出血性皮疹，高出皮肤，压之不褪色。1-2天后出现右膝关节肿胀伴疼痛。血、尿和粪常规正常，门诊拟诊“过敏性紫癜”。实验室检查：24小时尿蛋白定量正常，ANA滴度1:320，抗dsDNA(-)，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)，类风湿因子(+)，IgG 28g/L,补体正常。诊断为干燥综合征。病例3(最终诊断为炎症性肠病)男，13岁，因“腹痛4天，双下肢紫癜样皮疹伴关节痛3天”入院治疗，患儿入院前4天因持续性腹痛于外院就诊，血常规正常；尿常规示尿红细胞 15-20/HP；肝功能正常，腹部B超正常，予头孢口服腹痛稍缓解。入院3天前又出现腹痛，伴双下肢及臀部皮疹，呈鲜红色针尖样大小对称分布，压之不褪色，后渐变为暗红色高出皮面的斑丘疹，同时伴有踝关节肿痛，活动困难，以左踝关节为重，外院考虑HSP，予以甲强龙、抗生素、维生素C静滴，2天后腹痛缓解，尿常规转阴。入院当天患儿出现呕吐、腹痛，故收治入院。入院时体格检查见臀部及双下肢见对称3-6mm暗红色斑丘疹，略高出皮肤，压之不褪色。结合紫癜样皮疹、腹痛及关节痛，入院诊断为HSP。入院后实验室检查无异常发现。给予禁食、甲强龙、潘生丁、开瑞坦、维生素C、洛赛克等治疗，皮疹减退、腹痛好转。观察中，患儿腹痛明显缓解，但乃反复解暗红色便，查粪隐血阳性，入院后第8天行胃镜和电子结肠镜检查，确诊为炎症性肠病。病例4(最终诊断为恶性淋巴瘤)男，11岁，因“双下肢皮疹伴腹痛6天，发热4天”入院。病初双下肢、臀部有大量皮疹，双手少量散在皮疹。皮疹为鲜红色，后逐渐变为暗红色，直径3-5mm，高出皮面，无瘙痒。入院前4天出现发热，体温最高39.5℃。病程中双下肢乏力及腹痛，腹痛以上腹部为主，阵发性。无关节痛，无关节活动障碍，无黑便血便。血常规正常；粪常规示红细胞 1-2/HP，OB (+)；腹部B超未见肠套、阑尾炎症，门诊拟“HSP，急性感染”收入院。体格检查：T36.5℃ HR 71次/分，RR 22次/分，BP 101/53mmHg 神志清，呼吸平稳，精神可，体位自如。臀部及双下肢见大量暗红色斑丘疹，略高出皮肤，压之不褪色，手部散在暗红色皮疹。颈部淋巴结未及明显肿大。咽不红，扁桃体未及肿大。心肺无殊。腹部软，肝脾未及肿大。双下肢不肿。入院后相关检查示尿常规、肝肾功能，血尿淀粉酶、血脂肪酶、凝血常规、免疫抗体系列、抗核抗体谱、胱抑素C、24小时尿蛋白、均正常。降钙素原 0.9ng/ml↑(<0.5ng/ml)，予禁食，甲强龙（1.2mg/kgd）抗炎，洛赛克及补液、复达欣抗感染等。病程中出现大量新发紫癜样皮疹，腹痛难以缓解，糖皮质激素治疗效果不好。入院后第10天腹部CT示腹膜后异常增大淋巴结，血液科会诊建议骨穿检查，结果阴性。入院后15天患儿腹痛由脐周弥漫性持续性疼痛变为左上腹阵发性疼痛，并伴有呕吐，呕吐物含胆汁。GI提示十二指肠水平部梗阻。请外科会诊后行剖腹探查+腹腔淋巴结活检术。病理示（后腹膜）间变性大细胞性恶性淋巴瘤。我们认为过敏性紫癜缺乏特异性的临床症状和特异性实验室检查指标，目前的分类标准准确性不是100%，即使符合HSP分类标准，也要作病因分析，必须在排除其他疾病的基础上才能作出正HSP诊断，从而确保患儿安全，并得到及时合理治疗。本文系周纬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中耳炎对于大多数家长来说，都了解不多。多数患儿是因为耳朵痛来就诊，但是一些家长误以为耳朵不痛就好了，没有继续就诊，以致部分患儿延误治疗，中耳积液保守治疗难以治愈，最后需要手术治疗。下面简单谈谈儿童分泌性中耳炎。儿童中耳炎一般都是急性发病，多在感冒后发生。在急性期，患儿可能出现以下一种或多种症状：耳痛、哭闹、腹痛、拍头、呕吐、精神差等。大多数患儿会发展为分泌性中耳炎，极少数会出现鼓膜穿孔后耳流脓，部分轻症患儿未经治疗亦能自愈。有一些患儿没有出现上述急性期症状，而表现为：年长的孩子可能会说，耳朵闷，像有东西堵住，耳朵里面嗡嗡的响，听力下降，学习成绩不好，注意力不集中；年幼的孩子喜欢把电视音量调得很高，对周围的声音反应迟钝。分泌性中耳炎是由于咽鼓管（俗称耳咽管，就是一个连通鼻咽腔和中耳腔的管子，起着调节中耳气压的作用）不通畅或阻塞后引起的。耳咽管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被粘膜吸收，腔内形成相对负压，引起中耳粘膜血管内液体渗出到中耳内。开始积液较清，久治不愈后，可变粘，严重者可出现“胶耳”。分泌性中耳炎绝大多数都能治愈，所引起的听力下降也是轻微的，随着积液的消失听力也能够恢复正常。如果未能得到及时治疗，耳内的液体没有被吸收，则会导致粘连性中耳炎、鼓室硬化、胆固醇性肉芽肿等继发疾病，造成永久性听力下降，治疗非常困难。（注意：很多家长都以为中耳积液是水从外耳道进去的，其实是自己产生的）儿童分泌性中耳炎发病原因主要为：感冒所致急性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、支气管炎或肺炎反复咳嗽、咽喉返流、腭裂患儿、婴儿平卧位喂奶、坐飞机后等等。此外，急性中耳炎时使用抗生素剂量不足、疗程不够或有耐药等，会增加中耳积液的发生机会。中耳炎的常用检查：⑴鼓膜外观检查：①电耳镜检查：直接用肉眼观察，急性期一般有急性充血，过后会出现鼓膜颜色暗红、内陷、光锥变形或消失。少数患儿可透过鼓膜见到液平面或气泡。②有条件的话，可以做耳内镜检查，通过显示器更加清晰地了解鼓膜情况。⑵听力检查：①声导抗：鼓室图对诊断有重要价值，平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型曲线；负力型 (C型)示咽鼓管功能不良，如果声反射及听力异常，则考虑有鼓室积液。②耳声发射或电测听结果显示听力异常。③当儿童不配合，必要时可行脑干诱发电位检查。(3)对于反复迁延不愈的，可行颞骨CT检查，了解有无并发症的发生。此外，还可以做电子鼻咽喉镜检查了解有无腺样体肥大。中耳炎的治疗保持鼻腔及耳咽管咽口通畅是治疗分泌性中耳炎的关键，病因治疗，改善通气及清除中耳积液为本病的治疗原则。保守治疗：分泌性中耳炎是儿童很常见的疾病，绝大多数都可以治愈，家长不必过于担心，但是也应该给予足够重视，以免延误治疗导致并发症的发生。药物可给予抗生素、激素、粘液稀释促排剂、收缩鼻腔的鼻喷雾剂，同时积极鼻炎鼻窦炎等疾病。年长能配合患儿必要时可行咽鼓管吹张治疗。手术治疗：如果病情迁延不愈时间大于3个月，或者反复发作者，可以考虑做鼓膜切开及置管手术，通气管留置时间一般为3～12个月，大部分患儿可自行将通气管排出于外耳道内，在这期间，特别注意耳朵不能进水，如果导致耳内感染，则发生鼓膜切口不愈合的可能性会增加。如果腺样体肥大，则需同时将其切除。中耳炎的预防 ⑴ 强身健体，预防感冒，孩子感冒鼻塞时，及早治疗，擤鼻涕时采用一侧擤的方法，不能过分用力，以防鼻涕进入中耳。⑵发觉儿童对声音反应迟钝、对音量要求过大时，或者平时鼻音较重及睡眠打鼾的儿童应尽早到医院检查。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。